Ismétlődő vetélés: mikor kell kivizsgálásra gondolni

A terhesség elvesztése, a vetélés, rendkívül fájdalmas és traumatikus élmény minden érintett számára. Amikor ez az élmény újra és újra megismétlődik, az emberi lélek teherbírásának végső határát feszegeti, és a reményt lassacskán felváltja a kétségbeesés. Az ismétlődő vetélés (Recurrent Pregnancy Loss – RPL) definíció szerint két vagy több egymást követő terhességi veszteséget jelent. Bár egy-egy vetélés viszonylag gyakori – az ismert terhességek körülbelül 15-20%-a végződik így –, az ismétlődő vetélés már egy komplex orvosi probléma, amely alapos kivizsgálást és célzott kezelést igényelhet. Ez a cikk segít eligazodni abban, mikor érdemes orvosi segítséget kérni, milyen okok állhatnak a háttérben, és mire számíthat a kivizsgálás során.

Mikor tekintsük az ismétlődő vetélést problémának?

Hagyományosan az ismétlődő vetélés diagnózisát akkor állították fel, ha valaki három vagy több egymást követő vetélésen esett át. Azonban az elmúlt években ez a szemlélet változott. Egyre több orvosi társaság és szakember javasolja, hogy már két klinikai terhességvesztés után is megkezdődjön a kivizsgálás. Miért ez a változás?

• Életkor: A modern családtervezés során sokan későbbre halasztják a gyermekvállalást. Idősebb anyai életkor (különösen 35-40 év felett) esetén már két vetélés után is indokolt a kivizsgálás, hiszen az idő faktor egyre nagyobb szerepet játszik a reprodukciós folyamatokban.
• Fokozott szorongás: Két vetélés is rendkívül megterhelő, és a párok gyakran már ekkor szeretnének választ és megnyugvást találni. A korábbi kivizsgálás segíthet enyhíteni a pszichológiai terhet és felgyorsítani a megoldás megtalálását.
• Mögöttes okok: Bizonyos esetekben már az első vetélés is figyelmeztető jel lehet, ha például ismert veleszületett rendellenesség, krónikus betegség áll fenn, vagy ha a vetélés viszonylag késői terhességi korban (második trimeszterben) történt.

Fontos hangsúlyozni, hogy minden vetélés klinikai terhességi veszteségnek számít, ha azt ultrahanggal vagy hisztológiai vizsgálattal megerősítették. A biokémiai terhességek (amelyeknél csak pozitív terhességi teszt, de ultrahanggal még nem látható terhesség történt) száma egyes orvosi társaságok szerint nem sorolható be az ismétlődő vetélés definíciójába, de egyes szakemberek már ekkor is javasolhatnak bizonyos szűrővizsgálatokat.

Mikor kell sürgősebben kivizsgálásra gondolni?

Bár a „két vagy három vetélés” ökölszabálya a kiindulópont, vannak olyan helyzetek, amikor már egyetlen vetélés után is érdemes elgondolkodni a mélyebb vizsgálatokon, vagy legalább egy alaposabb konzultáción:

• Késői vetélés: Ha a vetélés a 12. terhességi hét után következett be, az önmagában is okot adhat a kivizsgálásra, mivel a késői vetélések mögött gyakrabban állnak azonosítható okok.
• Veleszületett rendellenesség azonosítása a magzatban: Ha az elvesztett magzatban kromoszóma rendellenességet vagy strukturális hibát találtak, az információ értékes lehet a jövőre nézve.
• Ismert betegség: Amennyiben a nőnél már diagnosztizáltak valamilyen krónikus betegséget (pl. cukorbetegség, pajzsmirigy-betegség, autoimmun betegség), különösen, ha az kontrollálatlan, akkor a terhesség elvesztése azonnali kivizsgálást tehet szükségessé.
• Meddőségi anamnézis: Ha a vetélést megelőzően a pár már régóta próbálkozott a teherbeeséssel, vagy meddőségi kezelés alatt állt, a vetélés kivizsgálása kiemelten fontos lehet.

Milyen okok állhatnak az ismétlődő vetélés hátterében?

Az ismétlődő vetélés okai sokrétűek és gyakran komplexek. Fontos megérteni, hogy az esetek jelentős részében (akár 30-50%-ában) nem található egyértelmű magyarázat, de ez nem jelenti azt, hogy ne lehetne sikeres terhességet kihordani a jövőben. A leggyakoribb okok a következők:

1. Genetikai és Kromoszóma Rendellenességek

• Szülői kromoszóma-átrendeződések: A vetélések körülbelül 2-5%-ában az egyik szülőnél kiegyensúlyozott kromoszóma-átrendeződés (pl. transzlokáció) mutatható ki. Ez azt jelenti, hogy az egyénnek normális az örökítőanyaga, de annak elrendeződése eltér a szokásostól. Ez a terhesség során kiegyensúlyozatlan kromoszómaállományú embrióhoz vezethet, ami vetélést okoz.
• Embrionális kromoszóma-rendellenességek: A vetélések nagy része – különösen az első trimeszterben – a magzat véletlenszerű kromoszóma-rendellenességére vezethető vissza. Bár ez nem feltétlenül ismétlődik, az ismétlődő vetélés kivizsgálása során a szülői kromoszóma-vizsgálat (kariotipizálás) alapvető.

2. Méh Szerkezeti Rendellenességek (Anatómiai okok)

A méh alakjának vagy szerkezetének rendellenességei megakadályozhatják a magzat beágyazódását vagy fejlődését. Lehetnek veleszületettek vagy szerzettek:

• Veleszületett méhfejlődési rendellenességek: A leggyakoribb a sövényes méh (uterus septus), ahol a méh ürege egy sövénnyel részben vagy teljesen kettéosztott. Ez a sövény nem alkalmas a beágyazódásra és a megfelelő vérkeringés fenntartására. Más veleszületett rendellenességek (pl. kétszarvú méh, egyszarvú méh) is okozhatnak problémát.
• Szerzett méhproblémák:
  • Méhmióma (fibróma): Jóindulatú izomcsomó a méh falában. Méretétől és elhelyezkedésétől függően zavarhatja a beágyazódást vagy a terhesség fejlődését, különösen, ha a méh üregét deformálja.
  • Méhpolip: A méh nyálkahártyájából kiinduló kinövés, amely szintén akadályozhatja a beágyazódást.
  • Asherman szindróma (méhen belüli összenövések): Korábbi műtétek (pl. küret) vagy fertőzések következtében kialakuló hegszövet a méh üregében, ami csökkenti a méh térfogatát és megakadályozza a megfelelő beágyazódást.
  • Méhnyak-elégtelenség (cervix insuffitientia): A méhnyak gyengesége miatt a terhesség késői szakaszában kinyílik, ami késői vetéléshez vagy koraszüléshez vezet.

3. Hormonális és Endokrin Okok

A hormonális egyensúly felborulása jelentősen befolyásolhatja a terhesség fenntartását:

• Pajzsmirigy diszfunkció: Mind az alulműködő (hipotireózis), mind a túlműködő (hipertireózis) pajzsmirigy növelheti a vetélés kockázatát, különösen, ha nincs megfelelően kezelve. A pajzsmirigy-ellenes autoantitestek jelenléte is összefüggésbe hozható a vetéléssel.
• Cukorbetegség (diabetes mellitus): A rosszul kontrollált vércukorszintű cukorbetegeknél nagyobb a vetélés és a magzati rendellenességek kockázata.
• Policisztás petefészek szindróma (PCOS): A PCOS-ben szenvedő nők hormonális egyensúlyzavara (pl. inzulinrezisztencia, androgén túlsúly) növelheti a vetélés valószínűségét.
• Luteális fázis elégtelenség: Bár vitatott, de elméletileg a progeszteron termelésének elégtelensége a ciklus második felében gátolhatja a méhnyálkahártya megfelelő felkészülését a beágyazódásra.
• Hyperprolaktinémia: Magas prolaktin szint is zavarhatja a hormonális egyensúlyt.

4. Immunológiai Okok

Az anya immunrendszere kulcsszerepet játszik a terhesség fenntartásában, mivel el kell fogadnia a genetikailag „félig idegen” magzatot. Az immunológiai problémák gyakran az ismétlődő vetélés magyarázatát adják:

• Antifoszfolipid Szindróma (APS): Ez az autoimmun betegség az egyik leggyakoribb és legjobban kezelhető oka az ismétlődő vetéléseknek, különösen a második és harmadik trimeszterben bekövetkező terhességi veszteségeknek. A szervezetben kóros antitestek (lupusz antikoaguláns, antikardiolipin antitestek, anti-beta2-glikoprotein I antitestek) termelődnek, amelyek fokozott véralvadási hajlamot okoznak, károsítva a méhlepény vérkeringését.
• Egyéb autoimmun betegségek: Pl. szisztémás lupusz eritematózusz (SLE).
• NK-sejtek (Natural Killer cells): Bár még kutatási stádiumban van, egyes elméletek szerint az anyai immunrendszer túlzott aktivitása (pl. bizonyos típusú NK-sejtek) megtámadhatja a fejlődő magzatot. Ennek diagnózisa és kezelése még nem egységesen elfogadott a nemzetközi orvosi gyakorlatban.

5. Thrombophiliák (Véralvadási zavarok)

Örökletes vagy szerzett véralvadási zavarok, amelyek fokozott vérrögképződésre hajlamosítanak, különösen a méhlepényben, ami károsíthatja a magzat vérellátását:

• Örökletes thrombophiliák: Pl. V. faktor Leiden mutáció, protrombin gén mutáció, metiléntetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) gén mutáció (ennek szerepe vita tárgyát képezi), Protein C és Protein S hiány, antitrombin hiány.
• Szerzett thrombophiliák: Az antifoszfolipid szindróma ide tartozik.

6. Fertőzések

Bizonyos fertőzések, különösen krónikus méhnyálkahártya gyulladás (krónikus endometritis) ritkán okozhatnak ismétlődő vetélést. Bakteriális és vírusos fertőzések is szerepet játszhatnak, de ezek ritkább okai az ismétlődő terhességi veszteségnek.

7. Életmódbeli Faktorok és Egyéb Okok

Bár ezek önmagukban ritkán okozzák az ismétlődő vetélést, súlyosbíthatják a helyzetet:

• Dohányzás, alkoholfogyasztás, túlzott koffeinbevitel.
• Elhízás.
• Környezeti toxikus anyagok.
• Pszichológiai stressz: Bár a stressz közvetlen oki szerepe vitatott, a szorongás és a depresszió nagymértékben rontja az életminőséget.

A kivizsgálás menete: Mire számíthatunk?

Az ismétlődő vetélés kivizsgálása alapos és átfogó. Gyakran reprodukciós specialisták, endokrinológusok, genetikusok és immunológusok együttműködését igényli. A kivizsgálás főbb lépései:

1. Részletes kórelőzmény és fizikai vizsgálat:
   • Az orvos rákérdez minden korábbi terhességre (melyik héten történt a vetélés, történt-e küret, volt-e komplikáció), a menstruációs ciklusra, meglévő betegségekre, gyógyszerszedésre, családi anamnézisre (ismétlődő vetélések a családban, örökletes betegségek), életmódbeli szokásokra.
   • Általános és nőgyógyászati vizsgálat.
2. Laboratóriumi vizsgálatok:
   • Kromoszóma vizsgálat (kariotipizálás) mindkét szülőnél: A vérből vett minta elemzi a szülők kromoszómaállományát, keresve a kiegyensúlyozott átrendeződéseket.
   • Véralvadási panel: Vizsgálják az örökletes thrombophiliákat (pl. Faktor V Leiden, protrombin gén mutáció, Protein C és S hiány, antitrombin aktivitás).
   • Antifoszfolipid Szindróma (APS) panel: Lupus antikoaguláns, antikardiolipin antitestek (IgG és IgM), anti-beta2-glikoprotein I antitestek (IgG és IgM) vizsgálata. Fontos, hogy ezeket a vizsgálatokat két különböző időpontban, legalább 12 hét különbséggel ismételjék meg a megbízható diagnózis érdekében.
   • Pajzsmirigy funkció: TSH, fT3, fT4 szintek, valamint pajzsmirigy antitestek (anti-TPO, anti-TG).
   • Hormonális panel: Progeszteron szint (ciklus második felében), prolaktin, glükóz és inzulin szintek (inzulinrezisztencia gyanúja esetén), D-vitamin szint.
   • Egyéb vizsgálatok: Pl. C-reaktív protein (gyulladásra utalhat), autoimmun panel (ANA, ENA), bizonyos esetekben krónikus endometritis szűrése.
3. Képalkotó vizsgálatok:
   • Nőgyógyászati ultrahang (lehetőleg 3D): A méh és a petefészkek szerkezetének vizsgálata, különös tekintettel a méh veleszületett rendellenességeire (pl. sövényes méh), miómákra, polipokra.
   • Histeroszalpingográfia (HSG) vagy Szono-hiszteroszalpingográfia (SHG): A méh üregének és a petevezető átjárhatóságának vizsgálata kontrasztanyag segítségével.
   • Histeroszkópia: Kisméretű optikai eszköz bevezetése a méhbe, ami lehetővé teszi a méh üregének közvetlen megtekintését és az esetleges anomáliák (sövény, polip, mióma, összenövések) diagnosztizálását és akár azonnali kezelését (pl. sövény átvágása, polip eltávolítása). Ez az arany standard a méh üregének vizsgálatában.
   • MR (mágneses rezonancia): Ritkán, komplexebb méhfejlődési rendellenességek tisztázására lehet szükség.
4. Az elvesztett magzati szövet genetikai vizsgálata: Amennyiben lehetséges, a korábbi vetélés során nyert magzati szövet kromoszóma vizsgálata értékes információt adhat arról, hogy a vetélés kromoszóma rendellenességre vezethető-e vissza.

Kezelési lehetőségek és kilátások

A kezelés minden esetben az azonosított okra szabott. Néhány példa:

• Genetikai okok: Ha a szülőknél kromoszóma-átrendeződést találnak, megfontolható az asszisztált reprodukciós eljárás (IVF) preimplantációs genetikai szűréssel (PGT-SR), ahol csak a genetikailag normális embriókat ültetik be. Súlyosabb esetekben, ha nincs más megoldás, petesejt- vagy spermadonáció is szóba jöhet.
• Méh rendellenességek: A sövényes méh hiszteroszkópiával korrigálható, a polipok és bizonyos miómák eltávolíthatók. A méhnyak-elégtelenség esetén terhesség alatti méhnyakzáró műtét (cervix cerclage) segíthet.
• Hormonális problémák: A pajzsmirigy diszfunkció gyógyszeres kezeléssel rendezhető. A cukorbetegség, inzulinrezisztencia diétával és gyógyszerekkel kontrollálható. Progeszteron kiegészítés alkalmazása (bár vitatott, egyes esetekben hasznos lehet) segítheti a beágyazódást és a terhesség korai fenntartását.
• Immunológiai és véralvadási zavarok: Az antifoszfolipid szindróma esetén a terhesség során alacsony dózisú aszpirin és heparin injekciók alkalmazása jelentősen növeli a sikeres terhesség esélyét. Más thrombophiliák esetén is szóba jöhet a heparin kezelés.
• Ismeretlen ok: Még azokban az esetekben is, ahol nem található specifikus ok, a gondos nyomon követés és a pszichológiai támogatás jelentősen növelheti a sikeres terhesség esélyét. A kutatások azt mutatják, hogy az „ismeretlen eredetű” ismétlődő vetélésben szenvedő nők 60-70%-a sikeresen kihordja a következő terhességét, gyakran támogató kezeléssel.

Az ismétlődő vetélés nem csupán orvosi, hanem súlyosan pszichológiai probléma is. A párok gyakran kimerültek, szoronganak és bizonytalanok. Fontos, hogy a kivizsgálás és a kezelés mellett pszichológiai támogatás is rendelkezésre álljon. A beszélgetés, a sorstárs csoportok, vagy a szakember segítsége enyhítheti a lelki terheket és segíthet a remény fenntartásában.

Összefoglalás

Az ismétlődő vetélés kétségbeesést és tehetetlenséget okozhat, de rendkívül fontos tudni, hogy ez egy valós orvosi probléma, amelynek számos oka van, és sok esetben hatékonyan kezelhető. Már két terhességi veszteség után érdemes szakemberhez fordulni, különösen, ha az anya életkora előrehaladott, vagy ha a vetélés későbbi terhességi korban történt. Az alapos kivizsgálás feltárhatja a probléma gyökerét, és célzott kezelést tesz lehetővé, ami nagymértékben növeli a sikeres terhesség esélyét. Ne adják fel a reményt – a megfelelő támogatással és orvosi segítséggel a családalapítás álma valóra válhat.